ALLEGATO N. 1
MODULO DI RICHIESTA DI ASSEGNAZIONE DEL CONTRIBUTO ECONOMICO DESTINATO AL PERSONALE TECNICO-AMMINISTRATIVO A TEMPO INDETERMINATO, RESIDENTE NEI COMUNI COLPITI DAGLI EVENTI SISMICI DEL 20.5.2012 E DEL 29.5.2012 (PUBBLICATI IN ALLEGATO AL DECRETO-LEGGE 6 GIUGNO 2012 N74), CHE È STATO DANNEGGIATO DAL SISMA – AI SENSI DEL CONTRATTO INTEGRATIVO SOTTOSCRITTO IN DATA             10.4.2013

Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………………………………….., dipendente dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, con contratto di lavoro a tempo INDETERMINATO, qualifica ……………………..………, in servizio presso ….…………………………………………………………………………………………….

per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e consapevole delle responsabilità e sanzioni di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/00,

DICHIARA
Quanto segue:

- RESIDENZA O DIMORA ABITUALE alle date del sisma*.
* L’abitazione deve essere principale abituale e continuativa, cioè quella in cui risulta la residenza anagrafica e la dimora abituale; nei casi in cui residenza anagrafica e dimora abituale non coincidano è onere del dipendente dimostrare la dimora abituale nell’edificio lesionato.
□ Residenza
Provincia ……………………………………………………………………….……………………
Comune…………………………………………………………………………………………..….
Indirizzo ……………………………………………………………………………………………..
□ Dimora abituale (Precisare i dati solo qualora non coincidano con quelli della residenza)
Provincia ……………………………………………………………………….……………………
Comune…………………………………………………………………………………………..….
Indirizzo ……………………………………………………………………………………………..
- SITUAZIONE DEL SUDDETTO EDIFICIO IN SEGUITO AGLI EVENTI SISMICI SULLA BASE ANCHE DEL GIUDIZIO DI AGIBILITA’ RISULTANTE DA SCHEDA AeDES
○ Abitazione di proprietà:
A) □ Sgomberata per inagibilità in seguito agli eventi del 20.5.2012 e del 29.5.2012 o abitazione ubicata in un’area del territorio comunale il cui accesso è stato vietato con provvedimento della competente autorità, collocata in seguito all'esito di agibilità riportato nella scheda Aedes:
□ in corrispondenza della lett. “B” Edificio temporaneamente inagibile (tutto o parti) ma agibile con provvedimenti di pronto intervento
Come da ordinanza del sindaco n………………………….
emessa in data……………………………………...
Dal…………………………………………………….. **
al……………………………………………………….
□ in corrispondenza della lett. “C” Edificio parzialmente agibile
Come da ordinanza del sindaco n………………………….
emessa in data……………………………………...
Dal……………………………………………………..**
al……………………………………………….……….
□ in corrispondenza della lett. “D” Edificio temporaneamente inagibile da rivedere con approfondimento
Come da ordinanza del sindaco n………………………….
emessa in data……………………………………...
Dal……………………………………………………..**
al…………………………………………….………….
□ in corrispondenza della lett. “F” Edificio inagibile per rischio esterno
Come da ordinanza del sindaco n………………………….
emessa in data……………………………………...
Dal……………………………………………………..**
al…………………………………………….………….
**nb Indicare il periodo di inagibilità a partire dalla data dell’evento sismico causa dell’inagibilità fino alla data di variazione del giudizio di agibilità risultante da scheda AeDES

B) □
□ Che in seguito al sisma è stata distrutta completamente o oggetto di demolizione a causa della inagibilità ***
□ collocata in seguito all'esito di agibilità riportato nella scheda Aedes in corrispondenza della lett.”E” Edificio inagibile ***
Come da ordinanza del sindaco n………………………….
emessa in data……………………………………...
***In questi due casi, essendo l’abitazione di proprietà, non è necessario indicare il periodo di inagibilità in quanto il contributo verrà erogato per l’intero anno)

○ Abitazione in affitto o  ○  abitata ad altro titolo (precisare)………………………………….

A) □ Sgomberata per inagibilità in seguito agli eventi del 20.5.2012 e del 29.5.2012 o abitazione ubicata in un’area del territorio comunale il cui accesso è stato vietato con provvedimento della competente autorità, collocata in seguito all'esito di agibilità riportato nella scheda Aedes::
□  in corrispondenza della lett.”B” Edificio temporaneamente inagibile (tutto o parti) ma agibile con provvedimenti di pronto intervento
Come da ordinanza del sindaco n………………………….
emessa in data……………………………………...
Dal……………………………………………………..**
al……………………………………………….……….
□  in corrispondenza della lett.”C” Edificio parzialmente agibile
Come da ordinanza del sindaco n………………………….
emessa in data……………………………………...
Dal……………………………………………………..**
al……………………………………………….……….

□  in corrispondenza della lett. “D” Edificio temporaneamente inagibile da rivedere con approfondimento
Come da ordinanza del sindaco n………………………….
emessa in data……………………………………...
Dal……………………………………………………..**
al…………………………………………….………….
□  in corrispondenza della lett. “F” Edificio inagibile per rischio esterno
Come da ordinanza del sindaco n………………………….
emessa in data……………………………………...
Dal……………………………………………………..**
al…………………………………………….………….

B) □
□ Che in seguito al sisma è stata distrutta completamente o oggetto di demolizione a causa della inagibilità
o collocata in seguito all'esito di agibilità riportato nella scheda Aedes in corrispondenza della lett.”E” Edificio inagibile
Come da ordinanza del sindaco n………………………….
emessa in data……………………………………...
Dal…………………………………………………….. **
al………………………………………………………..

**nb Essendo l’abitazione in affitto, è necessario indicare i seguenti periodi a partire dalla data dell’evento sismico causa dell’inagibilità:
-	periodo fino alla data di variazione del giudizio di agibilità risultante da scheda AeDES (qualora la dimora abituale non sia cambiata in seguito ad un nuovo contratto di affitto)
-	-periodo fino alla data di nuova dimora abituale qualora il dipendente abbia stipulato un nuovo contratto di affitto in altra abitazione.

La propria dimora abituale è variata rispetto alla data del sisma in seguito a nuovo contratto di affitto 
□  NO 
(Se è comunque variata la dimora abituale in assenza di ulteriore contratto di affitto indicare l’attuale soluzione abitativa temporanea):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
□ SI
	Dati relativi alla nuova dimora abituale/residenza:
Provincia ……………………………………………………………………….……………………
Comune…………………………………………………………………………………………..….
Indirizzo ……………………………………………………………………………………………..
Data di stipula del nuovo contratto di affitto (o di altro contratto da precisare, ad esempio di compravendita):…………………………………………………………….……..

-	ALLEGATI DA PRODURRE
□ Contratto di locazione (dell’abitazione colpita dal sisma ed eventualmente, se già individuata, dell’abitazione presso la quale si è istituita la nuova residenza/dimora abituale) qualora il dipendente sia affittuario;

- SITUAZIONE FAMILIARE**
**Da compilare esclusivamente nel caso in cui i cui coniugi/conviventi abbiano subito la perdita del lavoro o la messa in cassa integrazione per cause legate agli eventi sismici.

1) Dati anagrafici coniuge/convivente 
Nome e Cognome…………………………………………………………………………………………
Nato a …………………………………………………... il………………………………………………

2) Situazione lavorativa del coniuge/convivente:
□ contratto di lavoro dipendente 		
dati relativi al datore di lavoro:
Ragione sociale…………………………………………………………………………..
Sede legale…………………………………………………………………………………
Sede in cui il coniuge/convivente prestava la propria attività lavorativa
…………………………………………………………………………………………….…
□ lavoratore autonomo 
Tipologia attività…………………………………………………………………………
Ragione sociale…………………………………………………………………………..
Sede legale…………………………………………………………………………………
□ altro (precisare)…………………………………………………………………………………………

3) A causa della sospensione dell’attività lavorativa conseguenza del sisma il coniuge/convivente:
□ ha percepito/percepisce indennità di mobilità
□ ha percepito/percepisce indennità di disoccupazione
□ ha percepito/percepisce altre  indennità legate alla sospensione dell’attività (precisare quali)……………………………………………………………………………………………………..
□ non ha percepito né lo stipendio né le altre tipologie di indennità suddette
□ non ha avuto introiti poiché essendo titolare dell’attività ha dovuto sospenderla in seguito a certificazione da parte di autorità competente.

4) Durata sospensione attività lavorativa:
□ Dal…………………………………………………..al………………………………………………….
□ Dal…………………………………………………..(ad oggi ancora in corso)
ALLEGATI DA PRODURRE
Produrre la lettera di licenziamento o documentazione comprovante l’ iscrizione nelle liste di disoccupazione o la cassa integrazione.

Nota Finale
I contributi previsti ai sensi del contratto integrativo in argomento (In corrispondenza dei punti 1) 2) e 3) della circolare)  non sono cumulabili fra loro perciò il dipendete che si trovi in più di una delle predette situazioni potrà usufruire, per ciascun periodo, ESCLUSIVAMENTE del compenso più favorevole quale ristoro di una delle casistiche previste. 

- EVENTUALI NOTE E/O PRECISAZIONI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE

Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, la informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti è finalizzato ad erogare un sussidio economico a sostegno del personale tecnico-amministrativo colpito degli eventi sismici del 20.5.2012 e 29.5.2012, ai sensi del contratto integrativo del 10.4.2013 e avverrà con l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. Il conferimento dei dati non è obbligatorio. All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs 196/2003 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione. Il titolare del trattamento dei dati è l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, via Università, n. 4. Il responsabile dell’ente designato cui può rivolgersi per l’esercizio dei suoi diritti è la Dott.ssa Adani Monica – Ufficio Relazioni Sindacali (e-mail monica.adani@unimore.it tel. 059/2056496). 
	
_________________ lì,__________________
(luogo e data)
										Firma del dipendente
								  ___________________________________

Il sottoscritto è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 
_________________ lì, _________________
(luogo e data)
									 Firma del dipendente
								  ___________________________________