FAC SIMILE DI “COMUNICAZIONE STATO DI GRAVIDANZA”

Modena, lì _______________

							
 							Al Direttore del Dipartimento di 
	________________________

(OPPURE AL Direttore Generale per Amm.ne Centrale)	
	Al Prof.___________________
	________________________
	Responsabile del Progetto 
	
LORO SEDI

La sottoscritta______________________________________________________, nata a ___________________________il _________________________ residente a ________________________Via ________________________nr._______ CAP____, (indicare recapiti telefonici ed e mail), titolare di un contratto di collaborazione coordinata e continuativa avente durata  dal _________al ______, inerente il Progetto __________________, del quale è  Responsabile il Prof.__________

COMUNICA

il proprio stato di gravidanza ai fini dell’applicazione del Dec. Lgs. nr. 151/2001 “Testo Unico sulle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità”.

Allega alla presente il certificato del medico specialista, dott. ______________, attestante lo stato di gravidanza e la data presunta del parto.

								           In fede

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