FAC SIMILE DI “RICHIESTA DI CONGEDO PARENTALE ”

			AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI 
			__________________________________

			AL RESPONSABILE DEL PROGETTO
			PROF.____________________________

La sottoscritta__________________________________________________________
       
nata  a  _____________________________prov.    ______  il  ___________________

residente  a  _________________________prov.    ______  c.a.p._________________

via e n. civico  __________________________________________________________

recapiti telefonici ed e mail_________________________________________________

titolare di un contratto di collaborazione coordinata e continuativa avente durata dal ____________ al _______________(Rep. __________e accordo termini Rep. _____)

COMUNICA CHE

dal_____________________________al_________________________________ fruirà del congedo parentale ai sensi del decreto legislativo nr. 151/2001.
A tal fine , la sottoscritta
DICHIARA

-	che  il/la  proprio/a  figlio/a __________________________________________
	      è nato/a ___________________  il ___________________________________;

-	di astenersi effettivamente dall’attività lavorativa per il periodo di congedo richiesto;

•	di non aver usufruito per lo stesso minore di periodi di congedo parentale;
•	di aver già usufruito per lo stesso minore di periodi di congedo parentale per un totale di giorni________;

La presente dichiarazione è resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000,  consapevole delle responsabilità e sanzioni anche penali  di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per false attestazioni e mendaci dichiarazioni

Modena, lì _______________
								         La dichiarante
								_______________________

La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessata in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia di un documento di identità personale in corso di validità